Implementasi Sistem Manajemen Berkas Klaim BPJS Rawat Jalan Di RSAI Bandung
DOI:
https://doi.org/10.29313/bcsms.v6i2.26145Keywords:
Klaim BPJS, Rawat Jalan, Rumah SakitAbstract
Abstract. This study aimed to describe the implementation of the BPJS outpatient claim file management system at Al Islam Bandung Hospital, identify the obstacles encountered, and explain the efforts to overcome them. A descriptive qualitative method with an input, process, output approach was employed. Data were collected through interviews, observations, and documentation from April to June 2026 using BPJS outpatient claim data from the first quarter of 2026. The findings showed that claim file management was supported by human resources, Teramedik, E-Klaim, and V-Claim information systems, while the Standard Operating Procedure (SOP) was still undergoing approval. The process included file receipt, diagnosis and procedure coding, administrative verification, and claim submission to BPJS Kesehatan. Of 58,951 claims, 56,541 (95.91%) were eligible, 2,402 (4.07%) were pending, and 8 (0.01%) were ineligible. Pending claims were mainly caused by service episode fragmentation and coding discrepancies, while incomplete documents, internet related Teramedik delays, and limited inter-unit coordination also affected the process. Strengthening SOP implementation, improving network reliability, and enhancing interunit coordination are recommended to reduce pending claims and improve hospital claim management.
Keywords: BPJS Claims, File Management System, Hospital, Outpatient.
Abstrak. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui impelmentasi sistem manjemen berkas klaim BPJS rawat jalan di Rumah Sakit Al Islam Bandung, mengidentifikasi hambatan yang dihadapi, serta menjelaskan upaya yang dilakukan untuk mengatasinya. Penelitian menggunakan metode deskriptif kualitatif dengan pendekatan input, proses, dan output. Data dikumpulkan melalui wawancara, observasi, dan dokumentasi pada periode April–Juni 2026 menggunakan data klaim BPJS rawat jalan Triwulan I Tahun 2026. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengelolaan berkas klaim didukung oleh sumber daya manusia, sistem informasi Teramedik, E-Klaim, dan V-Claim, sedangkan Standar Operasional Prosedur (SOP) masih dalam proses pengesahan. Proses pengelolaan meliputi penerimaan berkas, pengkodean diagnosis dan tindakan, verifikasi administrasi, serta pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan. Dari 58.951 klaim, sebanyak 56.541 (95,91%) dinyatakan layak, 2.402 (4,07%) berstatus pending, dan 8 (0,01%) tidak layak. Penyebab utama klaim pending adalah fragmentasi episode pelayanan dan ketidaksesuaian pengkodean, disertai hambatan berupa ketidaklengkapan dokumen, keterlambatan sistem Teramedik akibat gangguan jaringan internet, serta koordinasi antarunit yang belum optimal. Penguatan implementasi SOP, peningkatan keandalan jaringan, dan perbaikan koordinasi antarunit diperlukan untuk mengurangi klaim pending dan meningkatkan pengelolaan klaim di rumah sakit.
References
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
Ais PLR, Akhiruddin. Analisis pending claim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) rawat jalan pada Rumah Sakit Petrokimia Gresik. MES Management Journal. 2024;3(3):749-760.
Aini YT, Syahidin Y, Herfiyanti L. (2022). Desaign and Build Information System for BPJS Polyclinic File Completeness at Muhammadiyah Hospital Bandung. JUTIF, 3(4): 1089-1097. https://doi.org/10.20884/1.jutif.2022.3.4.278
Amran R. Prosedur BPJS dan klaim BPJS oleh rumah sakit. (2023). HEME: Health and Medical Journal, 5(2):147-154.
Astuti SI, Kadarusman DJ, Syahidin Y, Hidayati M. (2022). Perancangan sistem informasi kelengkapan persyaratan klaim BPJS rawat jalan di Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung. Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 2(1):141-149.
Elisabrina D, Suparti S, Widiyoko A. Analisis faktor penyebab terjadinya pending klaim BPJS Kesehatan pasien rawat jalan di Rumah Sakit Panti Waluyo Yakkum Surakarta. (2026). Indonesian Journal of Health Research Innovation, 3(2):242-251.
Ivana S, Romodon D, Hakim AO, Al Ghifary LF. Analisis kategori penyebab klaim pending BPJS Kesehatan pada pasien rawat jalan di RSUD Dr. Soedirman Kebumen. (2025). Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Kesehatan Imelda, 10(1):47-58.
Maimun N, Natassa J, Ulfa HM, Salsabillah. (2024). Prosedur klaim BPJS Kesehatan pasien rawat jalan guna menunjang pelayanan kesehatan di rumah sakit. Al-Tamimi Kesmas: Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat,13(1):39-47.
Mulyani, E., Agustin, I., Herfiyanti, L., & Sufyana, C. (2022). Perancangan Sistem Informasi Kelengkapan Berkas Klaim BPJS IGD Menggunakan Visual Studio di Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung. JATISI, 9(3), 1784-1798. https://doi.org/https://doi.org/10.35957/jatisi.v9i3.2167
Oktamiyani W, Sunardi S, Sartika I, Suhertanti I. (2025). Analisis penyebab pending klaim rawat jalan BPJS Kesehatan di RSGM UGM Prof. Soedomo. Jurnal Kesehatan Masyarakat,13(2).
Pratiwi S, Gunawan E, Abdussalaam F, Sukmawijaya J. (2023) Perancangan sistem informasi rekapitulasi klaim pasien BPJS rawat jalan. Majalah Bisnis & IPTEK, 18(1).
Sugiyono. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung: Alfabeta; 2019.
Wijoyo H. Sistem Informasi Manajemen. Pekanbaru: STMIK Dharmapala Riau; 2021.
Zuchri A. Metode Penelitian Kualitatif. Sukabumi: CV Syakir Media Press; 2021.
